Lacrimal
Canaliculitis
Chronic infection of the tear-drainage canaliculus — most often from Actinomyces concretions — presenting as a red, “pouting” punctum with one-sided discharge. Definitive cure is removal of the concretions by canaliculotomy and curettage.
מהי קנליקוליטיס
קנליקוליטיס היא זיהום כרוני של הקנליקולוס — אחד משני הצינורות הצרים הנושאים דמעות מהנקודה (הפתחים הזעירים בפינה הפנימית של כל עפעף) לכיוון שק הדמעות. אף שהיא נדירה יחסית, היא אחת מאבחנות ההחמוצות הנפוצות ביותר בפרקטיקה של כירורגיית הפנים: מכיוון שהיא דומה לדלקת כרשתית רגילה, חולים מטופלים לעתים קרובות על עיניים אדומות מתמשכות של צד אחד למשך חודשים או אפילו שנים לפני הכרה בסיבה האמיתית.
קנליקוליטיס מול דקריוציסטיטיס. שתיהן גורמות לעין אדומה, דמעונית וזורחת, אך המיקום של הנפיחות מפריד ביניהן. קנליקוליטיס ממורכזת בנקודה וקנליקולוס, מעל הרצועה הקנתאלית המדיאלית. דקריוציסטיטיס — זיהום שק הדמעות — יוצרת בליטה רגישה מתחת לרצועה. הבחנה נכונה בהבדל זה משנה את כל תוכנית הטיפול.
גורמים
קנליקוליטיס נגרמת לעתים קרובות ביותר על ידי Actinomyces israelii, חיידק בעל צמיחה איטית, חוטי, גרם-חיובי וחסר חמצן. בתוך הקנליקולוס האורגניזם מצטברים לתוך קונקרציות קשות וצהובות (דקריוליתים קנליקולריים, המתוארים באופן קלאסי כ"גרגירי גופרית"). קונקרציות אלה הן מנוע המחלה: הן מגינות על חיידקים מפני דמעות וטיפות טופיות, וזו הסיבה לכך שהזיהום נחלש וחוזר עד שהקונקרציות עצמן מוסרות פיזית.
- Actinomyces israelii — האורגניזם הקלאסי והנפוץ ביותר; מייצר את הקונקרציות האופייניות
- חיידקים אחרים — Staphylococcus, Streptococcus, Fusobacterium, Nocardia וחסרי חמצן אחרים
- גורמים פטריים — מינים של Candida וAspergillus, במיוחד במקרים דבוקים זמן רב
- גורמים ויראליים (הרפס פשוט, הרפס זוסטר) בדרך כלל יוצרים צלקות וצמצום הקנליקולוס ולא קונקרציות
טריגר נפוץ: תחתוניות נקודה וקנליקולריות וזרעים דקריימליים. תחתוניות וזרעים תוך-קנליקולריים המוחדרים לעיניים יבשות — וסטנטים דקריימליים שנשמרו — הם סיבה מוכרת של קנליקוליטיס, מכיוון שהם יוצרים משטח גוף זר לחיידקים להתיישב עליו. כל חולה עם תחתונית שמפתח עין אדומה וזורחת בצורה כרונית צריך להיבדק לקנליקוליטיס. ההנחה נראית לעתים קרובות ביותר בבוגרים בגיל בינוני ומבוגרים יותר, וקצת יותר בנשים.
סימפטומים וסימנים
ההצגה הקלאסית היא טריאדה של דמעות מתמשכות של צד אחד, הפרשה ונקודה אדומה ונפוחה. הסימן היחיד השימושי ביותר הוא ה"נקודה בולטת" — נקודה מתורחבת, אדומה, הפוכה שנראית כמו דחופה פתוחה על ידי החומר בתוך הקנליקולוס.
- דמעות כרוניות, חד-צדדיות (אפיפורה) והפרשה מוקופיוראלנטית שלא מתנקה עם קורסים חוזרים של טיפות אנטיביוטיקה
- נקודה אדומה, רגישה, נפוחה וגדל קשה לאורך הקנליקולוס לעבר הפינה הפנימית של העין
- ביטוי של חומר טריפס, גרניולרי או שחוק (הקונקרציות) כאשר לחץ מוחל על הקנליקולוס — ממצא כמעט אבחוני
- דלקת כרשתית זיקיתית משנית בצד המושפע, וזו הסיבה לכך שהמצב מתבלבל כל כך בדרך כלל עם דלקת כרשתית חוזרת או "עמידה" בטיפול
- אי-נוחות קלה ולא הכאב החמור אופייני של דקריוציסטיטיס חריפה
אבחון
קנליקוליטיס היא אבחון קליני. השילוב של נקודה בולטת, נפיחות קנליקולרית מקומית וקונקרציות שניתן להביע הוא בעל ספציפיות גבוהה. לחץ עדין על הקנליקולוס שמייצר הפרשה גרניולרית בעצם מאשרת זאת במנורת הסדק.
- ביטוי ותרבות: חומר משוער נשלח לצביעת גרם וטרבויות אירוביות, אנאירוביות ופטריות; גרגירי גופרית וחוטים מתפצלים גרם-חיוביים תומכים בActinomyces
- בדיקה והשקיה: בניגוד לחסימת קנל אפי-דקריימלי, מערכת הניקוז בדרך כלל פטנטית — עוזר להבדיל בין קנליקוליטיס לתעלת דמעות חסומה
- הדמיה נדירה; אולטרסאונד בדיוק גבוה או CT עשויים להיות משמשים במקרים לא טיפוסיים או חוזרים כדי לאשר קונקרציות או להחריג מסה
טיפול
העיקרון המנחה פשוט: הקונקרציות חייבות להיות מוסרות פיזית. טיפות אנטיביוטיקה לבד — הטיפול ההתחלתי הנפוץ ביותר — בדרך כלל נכשלות, מכיוון שהתרופה לא יכולה להחדיר לתוך הקונקרציות המוגנות החיידקים. ריפוי סופי מגיע מניקוי הקנליקולוס.
אמצעים שמרניים
דחיסות חמות, עיסוי קנליקולרי כדי להביע חומר, ואנטיביוטיקים טופיים או משוקללים (פניצילין G יעיל מאוד נגד Actinomyces) עשויים לשפר זמנית סימפטומים והם תוספות שימושיות, אך הם נדירים יריפאים את המחלה בעצמם.
קנליקוליטומיה עם קירוטז' — הטיפול ההגדרתי
הטיפול היעיל ביותר בעל השיעור הנמוך ביותר של חזרה הוא קנליקוליטומיה: חתך לינארי קטן שעשוי לאורך המשטח הכרשתי (הפנימי) של הקנליקולוס כדי לפתוח אותו, ואחריו קירוטז' יסודי להסרת כל קונקרציה. הקנליקולוס מושקה אז בתמיסת אנטיביוטיקה. שבוצע דרך המשטח האחורי של העפעף, הוא אינו משאיר צלקות חיצוניות גלויות.
- אפשרויות שומרות נקודה — פלסטיקה נקודה חד-דקיקה עם קירוטז', ביטוי רטרוגרדי או הסרה אנדוסקופית — מטרתן לשמור על הנקודה הטבעית ולהפחית את הסיכוי לדמעות מאוחרות, אך נושאות שיעור חזרה מעט גבוה יותר אם קונקרציות נשארו מאחור
- שימור קנליקולרי: כוזבתה המנתחת משמרת את הרירית של הקנליקולוס במהלך קירוטז'; טכניקה זהירה מפחיתה את הסיכוי של צלקות וסטנוזה לאחר ניתוח
- לאחר ניתוח: קורס קצר של אנטיביוטיקים טופיים (ולפעמים אוראליים) ניתן; רזולוציה מלאה לאחר הסרת קונקרציות יסודיות היא הכלל
הדאגה העיקרית לטווח ארוך היא צלקות קנליקולריות או צמצום (סטנוזה) לאחר ניתוח, שיכול בעצמו לגרום לדמעות. טכניקה זהירה שומרת קנליקולוס — ובמקרים נבחרים, סטנטינג זמני — מפחיתה בסיכון זה. הפרוגנוזה מעולה ברגע שהקונקרציות מתנקות במלואן.
קנליקוליטיס היא חלק אחד מקבוצה גדולה יותר של בעיות ניקוז דמעות. לזיהום הקשור בשק הדמעות ולתיקון פגיעה קנליקולרית, ראה זיהומי שק דמעות וטראומה דקריימלית; לתעלות דמעות חסומות וניתוח DCR, ראה תעלת דמעות חסומה וניתוח DCR; וההתמונה הרחבה יותר של זיהום פריוקולרי, ראה את סקירה כללית של זיהומים.
שאלות נפוצות
- מהו קנליקוליטיס?
- קנליקוליטיס היא זיהום כרוני של הקנליקולוס, הערוץ הקטן המנקז דמעות מהפונקטום (הפתח בקצה הפנימי של העפעף) לכיוון שק הדמעות. בדרך כלל הוא גרום לחיידקי Actinomyces המיוצרים גבישים קשים בתוך הערוץ.
- מדוע קנליקוליטיס מאובחן לעיתים קרובות בטעות?
- מכיוון שהוא יוצר עין אדומה, דומעת ופוקחת מתחת לעיניים בצד אחד, קנליקוליטיס מטעם לעיתים קרובות כדלקת כריס (Conjunctivitis) רגילה או חוזרת ומטופלת בטיפות אנטיביוטיקה למשך חודשים. האות ההיכר היא פונקטום אדום, נפוח ו"דוקר" וחומר שניתן לסחוט מהקנליקולוס — ממצאים המצביעים על קנליקוליטיס ולא סתם עין ורודה.
- כיצד מטופלים קנליקוליטיס?
- הגבישים המניעים את הזיהום חייבים להיות מוסרים פיזית. טיפות אנטיביוטיקה בלבד בדרך כלל נכשלות. הטיפול היעיל ביותר הוא קנליקוליוטומיה - חתך קטן על פני השטח הפנימי של העפעף כדי לפתוח את הקנליקולוס - ואחריו קוררטאז' להסרת כל הגבישים וריסוס אנטיביוטיקה.
- האם קנליקוליטיס חוזר לאחר הטיפול?
- הישנות נדירה לאחר הסרה שלמה של כל הגבישים. קנליקוליוטומיה עם קוררטאז' בעלת שיעור הישנות הנמוך ביותר. השיקול הראשי לטווח ארוך הוא הימנעות מצליעה של הקנליקולוס, אותה טכניקה כירורגית זהירה ממזערת.