Festoons and Malar Mounds

מהם Festoons ו-Malar Mounds?

Festoons ו-malar mounds הם בין הבעיות קוסמטיות המתסכלות והבלוטות ביותר של אזור העל תחתון והלחיים. הם מופיעים כקפלים דומים להנדלן, שקיות או כיסים מרופדים הממוקמים מתחת לעל תחתון ומעל העצם הלחי — לעתים קרובות נמשכים (או מתבררים) גם לאחר שחולים כבר עברו טיפולי מילוי, blepharoplasty תחתון או טיפולי הידוק עור. חולים מגיעים לעתים קרובות למשרדנו לאחר שנאמר להם על ידי מנתחי פלסטיקה כלליים או דרמטולוגים ש"לא ניתן לעשות שום דבר". במציאות, festoons ו-malar mounds כן ניתן לטפל בהם בעיר — אך רק כאשר האנטומיה אובחנת כראוי ותוכנית טיפול ברמת המומחה בנויה סביבה.

Festoon הוא קפל עודף של שריר orbicularis oculi ועור חופפים שנמשך על פני רשות lid-cheek, בדרך כלל משתרע מה-canthus הצדדי למטה אל ה-malar eminence. Malar mound (או malar bag) מתייחס ליתר דיוק לתפיחה מוצבת, לעתים קרובות משולשת, הממוקמת מעל עצם הלחי עצמה, כבולה מעל על ידי ה-orbicularis-retaining ligament ומתחת על ידי ה-zygomaticocutaneous ligament. שתי התנאים כרוכות בשילוב של רופפות רקמות רכות, כונגסטיה לימפטית וקדיחה כרונית נמוכה — זו הסיבה לכך שהם לעתים קרובות נראים נפוחים יותר בבוקר, לאחר מלח, אלכוהול או בכי, ומשתפרים מעט במהלך היום.

Festoons לעומת Malar Bags לעומת Eye Bags

אחד השלבים החשובים ביותר בהערכת נפיחות העל התחתון הוא הבחנה בין הגורמים השונים — כי האבחון הלא נכון מוביל לטיפול לא נכון. ארבע הישויות המבולבלות ביותר הן hernia של שומן מסלול (true "eye bags"), tear trough hollowing, festoons ו-malar mounds. כל אחד תופס אזור אנטומי שונה ומגיב לתערוזים שונים.

ה-tear trough, לעומת זאת, הוא דיכאון ולא מלאות — הוא ממוקם לאורך ה-rim הרדיאלי התחתון שם ה-orbicularis-retaining ligament קושר את העור לעצם. זה מטופל לעתים קרובות ב-tear trough correction שמרני או במיקום מחדש של שומן. חולים מתגלים לעתים קרובות בשילובים של הממצאים הללו, מה שמסביר מדוע הערכה oculoplasty בעלת ניסיון היא חיונית לפני כל התערוזת.

איזה סוג של נפיחות תחת העל יש לך?

מדריך ההחלטה הזה עוזר לחולים להכיר איזה סוג של בעיית העל תחתון יש להם כנראה. זה לא תחליף להערכה in-person, אך זה יכול לעזור לתאר את השיחה עם המנתח שלך.

גורמים ובעלי סיכון

Festoons ו-malar mounds מתפתחים בגלל שילוב של גורמים כלויים וחיצוניים המחלישים את מעטפת הרקמות הרכות של lid-cheek ופוגעים בניקוז לימפטי. בשונה מ-pure orbital fat herniation, הנגרמת בעיקר על ידי התשחתות sept, festoons משקפות תהליך multifactorial:

• Genetics: חולים רבים יש הורים או אחים עם אנטומיה דומה של lid-cheek. כמה קבוצות אתניות מראות נטייה גדולה יותר לגזירה של malar mound.
• כשל UV כרוני (solar elastosis): שנים של חשיפה לשמש מדרדרות קולגן ואלסטין עור, ומשאירות עור רופפ וקמטי שלא יכול להתנגד לירידה כבידתית.
• Lymphatic dysfunction: ה-lid-cheek junction היא אזור watershed לניקוז לימפטי. ברגע שה-stasis מתפתח, קדיחה כרונית נמוכה מדחה בתוך ה-orbicularis והעור, ממלאה את השקית.
• Orbicularis hypertrophy: יש חולים עם שריר orbicularis עבה והבולט שקדם להם לקפלים עודפים עם גיל.
• Prior surgery: Lower blepharoplasty, midface lifting שבוצע בצורה שגויה, או filler מופרז יכול בפרדוקס ליצור או להחמיר festoons על ידי שיבוש של זרימת לימפטית.
• Allergies and rosacea: חולים עם chronic allergic conjunctivitis או rosacea יש דלקת מתמשכת שדוקרת edema של lid-cheek.
• Smoking and alcohol: שניהם פוגעים בתפקוד לימפטי וממאיצים הזדקנות עור.

מדוע מילוי וניתוח עפעפיים יכולים להחמיר פסטונים

זה אולי הסעיף החשוב ביותר בעמוד זה. חולים מגיעים באופן קבוע למשרדים של כירurgים עיניים לאחר שהוציאו אלפי דולרים על מילוי חומצה היאלורונית או עברו ניתוח עפעף תחתון — רק כדי למצוא שנפיחות הכריך-הלחי שלהם גרועה יותר מלפני כן. הבנת הסיבה לכך היא קריטית.

מילויים של חומצה היאלורונית הם הידרופיליים — הם קושרים מים. כאשר מזריקים לאזור שכבר נוטה לעיכוב לימפטי, אפילו כמויות קטנות של מילוי בתעלת הדמע או באזור מצח יכולות להגביר נפיחות של גבעה טחונית למשך חודשים או שנים. מילוי שהוצב גם פיתות מעל גבעת מצח יכול להיות קיים הרבה יותר זמן מהצפוי (כמה מחקרים מציעים 5–10 שנים), ויוצר שקית כרונית ותנודה שנראית הגרועה ביותר בבוקר ואחרי צריכת נתרן.

ניתוח עפעף תחתון סטנדרטי — בעיקר גישת transucutaneous skin-muscle flap — יכול להפריע לערוצים לימפטיים עדינים החוצים את הצומת הכריך-לחי. אצל חולה עם גבעות טחוניות תת-קליניות או קלות, הפגיעה לימפטית זו יכולה לחשוף או להחמיר פסטון שהיה בעבר בלתי נראה. זו הסיבה לכך שכירurgים עיניים מזהירים באופן ספציפי חולים עם אפילו ממצאים טחוניים עדינים לפני שממליצים על ניתוח עפעף תחתון.

אפשרויות טיפול

אין טיפול יחיד הטוב ביותר לפסטונים וגבעות טחוניות — הגישה הנכונה תלויה בחומרה, במרכיב הרקמה הדומיננטי (עור לעומת שריר לעומת נוזל), בסוג העור של המטופל וסובלנותם למשך הסחרור. גישת כירurg עיניים מודרנית משלבת לעתים קרובות שתיים או יותר אופנים. הקטגוריות העיקריות של טיפול כוללות:

• כריתה ישירה של הפסטון או גבעת הטחון
• resurfacing CO2 laser לצפיפות עור וביצוע מחדש לימפטי
• RF microneedling (radiofrequency) למקרים בינוניים
• Midface lift (SOOF lift תת-קרקפתי) לירידת טחונית
• ניהול לימפטי: דחיסה, ניקוז ידני, דיאטה נמוכה בנתרן
• טיפולים עזר: דוקסיציקלין (לנפיחות דלקתית), רטינואידים מקומיים, פירוק של מילוי קודם

כריתה ישירה של פסטונים

לפסטונים חמורים ומוגדרים היטב — במיוחד בחולים מבוגרים עם עודף עור משמעותי — כריתה ישירה נותרה הטיפול המוגדר ביותר. הפרוצדורה מסירה אליפסה של עור (ולפעמים שריר orbicularis תחתון) ישירות מעל הפסטון עצמו. ההחלפה היא ندבה נראית לעין על הלחי, וזו הסיבה שבחירת חולים היא קריטית.

טכניקות כריתה ישירה מודרניות מציבות בזהירות את החתך בתוך קפל או קו קמט קיים, והנדבה בדרך כלל דוהה בצורה דרמטית על פני 6–12 חודשים. לחולים עם פסטונים חמורים ועור Fitzpatrick I–III, הندבה שנוצרת לעתים קרובות הרבה פחות בולטת מהפסטון שהיא החליפה. בסוגי עור כהים יותר, ראות הندבה היא דאגה גדולה יותר ובדרך כלל מעדיפים גישות laser או RF.

CO2 Laser Resurfacing ו-RF Microneedling

לפסטונים קלים עד בינוניים — או בחולים שלא מעוניינים לקבל ניתוח נראות לעין — עיבוד עור מבוסס אנרגיה הוא הטיפול העיקרי. CO2 laser resurfacing מלא ablative נותר הסטנדרט הזהב לשיפור פסטון. זה עובד דרך שלוש מנגנונים: התכווצות קולגן מיידית, neocollagenesis על פני 3–6 חודשים, וזרימה לימפטית משופרת כאשר התגובה הדלקתית עורבת מחדש את רקמת הדרמיס.

resurfacing CO2 בדרך כלל דורש 7–14 ימים של עלייה חברתית, עם אריתמה ממושכת למשך 4–8 שבועות. לעתים קרובות נדרשים שני מעברים, ורבים מהחולים רואים שיפור משמעותי לאחר טיפול יחיד. התוצאות המשיכו להשתפר למשך עד שנה. קרא עוד על טיפולי אנרגיה על עמוד הלייזרים שלנו.

RF microneedling (מכשירים כגון Morpheus8, Vivace, או Sylfirm) הוא חלופה פחות אגרסיבית אך יעילה. זה מספק אנרגיה radiofrequency דרך מחטים עדינות לתוך הדרמיס העמוק ולרקמה תת-עורית, המגרה התכווצות קולגן וביצוע מחדש של דרמיס ללא ablation של האפידרמיס. RF microneedling בדרך כלל מתבצע כסדרה של 3–4 טיפולים מרווחים 4–6 שבועות בנפרד, עם רק 2–3 ימים של עלייה לכל סדרה. זה שימושי במיוחד בחולים עם סוגי עור כהים יותר שבהם CO2 נושא סיכון גבוה יותר של פיגמנטציה.

Midface Lift לגבעות טחוניות

כאשר גבעות טחוניות מלווה בירידה של רקמות רכות midfacial — שטוחות עור לחי גלויה, התעמקות של קפל nasolabial, והופעה עייפה ופנויה — midface lift עשוי להיות הטיפול המתאים ביותר. הפרוצדורה מיקומה מחדש של שומן suborbicularis oculi (SOOF) וחגורת שומן טחונית מעל, משחזרת הקרנת לחיים צעירה תוך כדי שטיחה של גבעת הטחון עצמה.

Midface lifting ניתן לביצוע דרך גישה transconjunctival, חתך subciliary, או גישה endoscopic זמנית — לעתים קרובות בשילוב עם canthopexy לתמיכת הכריך התחתון. כאשר מתבצעות כראוי על ידי כירurg עיניים מוכר בחריות של הצומת כריך-לחי, זה יוצר כמה מהשיפורים הטבעיים והעמידים הזמינים. כאשר מתבצעות באופן שגוי, עם זאת, זה יכול לגרום לריסוק כריך תחתון, ectropion, ופסטוני מחמירים — עוד סיבה לכך שהערכה של ספציאליסט חשובה.

הסגל והקונסולטציה

מועמד אידיאלי לטיפול בפסטון או גבעת טחונית הוא חולה שיש לו:

• קפל מוגדר בבירור או כיס באזור הכריך-לחי שנמשך לאורך כל היום
• ציפיות מציאותיות — שיפור הוא המטרה, לא שלמות
• הבנה שאופטימיזציה רפואית (נתרן נמוך, antihistamines, הפסקת עישון) עשויה להיות חלק מהתוכנית
• מוכן לסבול את העלייה המתאימה לחדר שנבחר
• אין לו התפרצויות rosacea פעילות, מחלת בלוטת תריס שלא טופלה, או תנאים אלרגיים לא מנוהלים שמנעים את הנפיחות

הקונסולטציה צריכה לכלול בדיקה זהירה בעמדות יושב וגם שוכב, טלטול כדי להעריך את הרכיב העור שניתן להצמיד, הערכה עבור snap-back וחרוק כריך (לגילוי צמצום כריך), תיעוד צילום, ודיון על היסטוריית מילוי או כירורגית קודמת. במקרים רבים, ניסוי של אמצעים שמרנים — הרמת ראש במיטה, הגבלת נתרן, רטינואיד מקומי — מומלץ לפני התחייבות לטיפול פרוצדורלי.

ההחלמה והתוצאות הצפויות

ההחלמה משתנה בצורה דרמטית בהתאם לטיפול שנבחר:

• כריתה ישירה: 7–10 ימים של תפרים, עם חוטי חתך וורודים גלויים למשך 2–4 חודשים. בשלות ندבה סופית ב-9–12 חודשים.
• CO2 laser resurfacing: 7–14 ימים של עלייה חברתית, אריתמה למשך 4–8 שבועות, שיפור מתמשך למשך 6–12 חודשים.
• RF microneedling: 2–3 ימים של אדמומיות לכל סדרה; סדרה של 3–4 טיפולים במשך 3–4 חודשים.
• Midface lift: 2–3 שבועות של חבורות וכיבוד, עם תוצאות סופיות ב-3–6 חודשים.

חולים צריכים להבין שטיפול פסטון הוא נדיר "פעם אחת ודי". הנטייה הלימפטית והדרמית הבסיסית לא מעלמת, וטיפולים לתחזוקה — לייזר נגיעה, RF תקופתי, אמצעים בחיים — לעתים קרובות הם חלק מהטיפול לטווח ארוך. עם ציפיות מציאותיות ותוכנית מעוצבת היטב, עם זאת, רוב החולים משיגים שיפור דרמטי ועמיד בדאגה שהם נאמרו להם שהייתה בלתי טיפולה.

מציאת מומחה ASOPRS

פסטונים וגבעולי מלאר הם אחד הדוגמאות הברורות ביותר לחשש קוסמטי הדורש expertise של תת-התמחות. האנטומיה עדינה, ההבחנה הדיפרנציאלית רחבה, וקיימת סכנה ממשית לפיתרון הבעיה לרעה עם התערבות לא נכונה. כירurgים oculoplastic המאומנים של ASOPRS השלימו שני שנים של הכשרת fellowship המתמקדת לחלוטין באזור העפעף, אורביטלי ואמצע הפנים, והם ממוצבים באופן ייחודי להערכה וטיפול בתנאים אלה בבטיחות.

אם נאמר לך שלא ניתן לעשות שום דבר לגבי התנפחות תחת העיניים שלך — או אם כבר היה לך מילוי או blepharoplasty שהשאירו אותך במצב גרוע יותר מלפני — אתה חייב לעצמך ייעוץ עם מומחה אמיתי. מצא כירurg oculoplastic של ASOPRS בקרבתך כדי לדון בשאלה האם טיפול בפסטונים או גבעולי מלאר מתאימים לאנטומיה והיעדים שלך.