Orbital
Trauma
Surgical repair of eyelid, orbital, and lacrimal trauma — from minor lacerations to complex orbital fractures and reconstruction.
טראומה סביב העיניים
טראומה סביב העיניים כוללת פציעות לעפעפיים, לחלל העין והמערכת הדמעית. מכיוון שהעפעפיים מגנים על הגלובוס וחלל העין מכיל את העצב הראייתי, אפילו טראומה סביב העיניים שנראית קלה יכולה להוביל להשלכות חמורות על הראייה. העדיפות הראשונה בכל טראומה סביב העיניים היא להוציא פציעה של הגלובוס לפני המשך בתיקון העפעף או חלל העין. גלובוס קרוע דורש הערכה רפואית עוריאנית דחופה; בדיקת הפצע צריכה להידחות עד שהגלובוס מוערך ומוגן.
לסקירה מפורטת של אנטומיית חלל העין — עצמות, דפנות, חורים והתכנים — ראו את עמוד סקירת האנטומיה המיוחד שלנו.
שברי רצפת חלל העין
שברי רצפת חלל העין נגרמים מטראומה קהה לאזור סביב העין. רצפת חלל העין (גג הסינוס ההדקי) היא אחת מדפנות חלל העין הדקות ביותר ונשברת בתדירות הגבוהה ביותר, ואחריה הדופן המדיאלית הצמודה לסינוס אתמואידי. הדופן המדיאלית (לאמינה פפיראצאה) דקה יותר למעשה, אך היא נתמכת על ידי סיפתות תאי אוויר אתמואידיות, כך שרצפת חלל העין שאינה נתמכת בהשוואה נוטה להתמוטט קודם. כאשר כוח מופעל על חלל העין, הלחץ החדקי עולה בפתאומיות, מה שגורם לדופן החלשה ביותר להישבר החוצה לתוך הסינוס הסמוך — מנגנון דקומפרסיה שעלול להגן על הגלובוס מפציעה חמורה יותר.
מחקר שפורסם בכירורגיית העפעפיים
Brown MS. Concomitant Ocular Injuries with Orbital Fractures. המחקר מדגיש את חשיבות הערכה עוינית מקיפה בעת הצגת שבר חלל עין, שכן פציעות גלובוס מתרחשות בתדירות גבוהה לצד שברי חלל עין וייתכן שיחמקו לציפייה בהערכה הראשונית.
סוגי שברי חלל עין
- שבר blowout טהור — שבר מוגבל לדפנות חלל העין ללא השתתפות הרים; הרים נשארים שלמים. לרוב כרוך בדפנה תחתונה או מדיאלית. שומן ולעיתים שריר נפתחים לתוך הסינוס הסמוך.
- שבר של רים של חלל עין — השבר כרוך ברים של חלל העין עצמו; לעתים קרובות קשור לשברי קומפלקס זיגומטיקומקסילרי (ZMC), שברי סינוס חזיתי, או דפוסי LeFort.
- שבר trapdoor — גרסה ירוקה שכיח ביותר בילדים; העצם מתכופפת וקופצת בחזרה, תופסת תכנים של חלל עין בתוך השבר. לילדים עלול להיות סימנים חיצוניים מינימליים אך הם מציגים הגבלה חמורה של התרוממות כלפי מעלה, בחילות וברדיקרדיה ("רפלקס אוקולוקרדיאק"). זה מהווה חירום כירורגי — תיקון דחוף תוך 24-48 שעות נדרש כדי למנוע כיווץ איסכמי של השריר הישר התחתון התפוס.
ממצאים קליניים
- אנופתלמוס — תזוזה אחורית של הגלובוס מנפח חלל עין מוגבר; עלול להיות מושהה 2-4 שבועות כאשר הנפיחות מתפזרת
- היפוגלובוס — תזוזה כלפי מטה של הגלובוס עם שברי רצפה גדולים
- דיפלופיה — מתיבוב של שריר, פציעה ישירה של שריר, או נפיחות סביב העורך המגביל את תנועת העין; רובם מתפזרים בעצמם כאשר הנפיחות קטנה
- היפואסתזיה של עצב תת-עורבטלי — חוסר תחושה של הלחי, העפעף התחתון והחניכיים העליונים מפציעה לעצב תת-עורבטלי כאשר הוא עובר ברצפת חלל העין
- אמפיזמה תת-עורית — אוויר בקלקלות סביב העורך מתקשורת סינוס; מטופלים צריכים להיות מוזהרים לא לנשוף את אפם
- אקימוזיס סביב העורך ונפיחות — חבורות דו-צדדיות סביב העורך ("עיני רקון") עם שברי רים של חלל עין עשויים להציע שברי בסיס גולגולת
הדמיה
CT של חלל העיניים בתוכניות קורונלית וציר עם חלונות עצם וקלקלת רכה הוא ההדמיה של בחירה. התצוגה הקורונלית מדגימה בצורה הטובה ביותר שברים של רצפה ודופן מדיאלית וכליאת שריר. ממצאי CT מנחים תכנון כירורגי: גודל וחלוקה של השבר, מידת הפתחת שומן או שריר, והימצאות שברי עצם בתוך הסינוס.
אינדיקציות כירורגיות וזמן
לא כל שברי חלל עין דורשים ניתוח. תיקון מסומן עבור:
- דיפלופיה סימפטומטית המתמשכת למעבר לשבועיים ללא שיפור, במיוחד עם בדיקת ductus חיובית המאשרת כליאה מכנית
- אנופתלמוס קליניים משמעותיים (>2 מ״מ) או היפוגלובוס הגורמים לדאגה פונקציונלית או קוסמטית
- שבר רצפה גדול (>50% מרצפת חלל העין) חוזה אנופתלמוס מאוחר, אפילו ללא סימפטומים נוכחיים
- שבר trapdoor עם כליאה של שריר — תיקון דחוף תוך 24-48 שעות
עבור שברים שאינם דחופים, רוב הכירורגים מעדיפים להמתין 10-14 ימים כדי לאפשר לנפיחות להתפזר לפני התיקון. רצפת חלל העין בדרך כלל מתאימה דרך חתך טרנסקונג׳יווטיבלי (ندبة בלתי נראית). תכנים פתוחים מצומצמים והשבר מכוסה בלוח שחזור — פוליאתילן נקבובי, רשת טיטניום, או חומר ניתן לספיגה בהתאם לגודל הליקוי.
טראומה דמעית
פציעות תעלה נגרמות מטראומה לעפעף מדיאלי — בדרך כלל מנשיכות כלבים, פציעות ציפורניים, או טראומה קהה המוציאה את אזור הקנתוס המדיאלי. התעלה התחתונה נחשבת באופן מסורתי לנושאת את רוב ניקוז הדמעות, ופציעות בתעלה תחתונה הן בו זמנית שכיחות יותר משמעותיות מבחינה פונקציונלית. כל פציעה מדיאלית לפונקטום צריכה להיות מוערכת לקיום השתתפות תעלה בבדיקת щели קטנה או בדיקה תחת הגדלה.
תיקון ראשוני עם אינטובציה של סטנט סיליקון מתבצע תוך 24-48 שעות בעת האפשרות. הסטנט שומר על לומן התעלה בזמן הריפוי וניתן להסיר אותו תוך 3-6 חודשים. כאשר שתי תעלות נתבעות או שקית דמעית נפגעות, דקריוציסטורינוסטומיה (DCR) עלול להיות נדרש כדי לשחזר את הניקוז. ראו את עמוד המערכת הדמעית למידע מפורט על טכניקת התיקון והאנטומיה.
פגיעות בעפעפיים
פגיעות בעפעפיים מסווגות לפי עומק (חלקית מול דו-שכבתית), מעורבות של שולי העפעף, ומעורבות של התעלה הדקריוקנליקולרית. לרקמת העפעף יש אספקת דם ممtakaa — אפילו רקמה שנראית כמתה צריכה להיות שמורה כלל זה אפשרי.
הערכה
- יש לשלול פגיעה בגלובוס קודם לכל — אל תחקור פצעים או תפעול לחץ עד שהערכת הגלובוס הושלמה
- מעורבות שולי העפעף — כל פגיעה דרך או קרוב לקו אפור דורשת תיקון שכבתי זהיר כדי למנוע בליטה, trichiasis או entropion
- פגיעות חציוניות — כל פגיעה חציונית לנקודה צריכה להיות מובחנת כמעורבת בתעלה דקריוקנליקולרית עד שהוכח אחרת
- שומן גלוי בפצע — מצביע על חדירה דרך המחיצה ההקסוריטלית; התפרצות שומן מסלול אפשריות פגיעה אחורית
- ptosis בהצגה — עלול להצביע על פגיעה באפונוירוזיס של המרימה הדורשת תיקון בזמן סגירת הפצע
עקרונות תיקון
- השקיה נדיבה וניקוי של סממים; פרופילקסיה אנטיביוטית לפצעים זוהמים
- פגיעות בעפעף בעובי מלא מתוקנות בשכבות: צלחת טרסאלית (קרום אחורי) תחילה, ואז עור ו-orbicularis (קרום קדמי); שולי העפעף דורשים יישור מדויק של הקו אפור, הצומת ריר-עור, וקו הריסים כדי למנוע בליטה או ריסים לא נכונים
- הסרת רקמה — אפילו גשרים קטנים של רקמה מחוברת צריכים להיות שמורים; אובדן רקמה משמעותי עלול לדרוש בנייה מחודשת בשלבים עם דחיפת דפנות או השתלות
- נשיכות כלבים גורמות לפגיעות ריסוק והסרה משמעותיות; פרופילקסיה אנטיביוטית המכסה Pasteurella multocida ו-Capnocytophaga חיונית; תיקון ראשוני בדרך כלל אפשרי בגלל אספקת דם מעולה של העפעף
שאלות נפוצות
- מהו שבר בקיר החוצץ של חלל העין (orbital blowout fracture)?
- שבר בקיר החוצץ של חלל העין מתרחש כאשר טראומה קהה לעין או לפנים דוחפת את תכנים חלל העין דרך העצמות הדקות של קרקעית חלל העין או הקיר המדיאלי, לעתים לוכדת את שריר הרקטוס התחתון וגורמת לראייה כפולה (diplopia) והטבעת העין (enophthalmos). תיקון כירורגי כולל שחרור רקמה לוכדת והנחת השתלה לשחזור של הקיר השבור.
- כיצד מתבצעת תיקומי חתכי עפעף?
- תיקומי חתכי עפעף דורשים תיקום בשכבות זהירות להחזרת תפקוד והופעה. מנתחי עיניים אסתטיים בודקים את עומק הפציעה (עור בלבד לעומת עובי מלא), מעורבות של שולי העפעף, נזק לתעלת דקריון, או נזק ללוח הטרסוס. שולי העפעף חייבים להיות מיושרים בדיוק כדי למנוע חריצים וכיוון חריג של הריסים.
- מתי שבר בחלל העין צריך ניתוח?
- לא כל שברי חלל העין דורשים ניתוח. ערוצי ניתוח כוללים: diplopia מתמשך עם לכידת שריר מאושרת בדימות, enophthalmos משמעותי (יותר מ-2 מ"מ), שברים גדולים (יותר מ-50% מקרקעית חלל העין) עם סיכון ל-enophthalmos הדרגתי, ו-'white-eyed blowout fracture' בילדים (ניתוח מיידי שחרור שריר לוכד ומניעת איסכמיה).
- מה כדאי לעשות מיד לאחר פציעת עין או עפעף?
- ראשית, הימנע מגעגועים או הפעלת לחץ על האזור המפגוע. שטוף בעדינות את העין במים נקיים אם יש גוף זר, והנח קומפרס קר אם בטוח לעשות כן. חפש טיפול רפואי מיידי, במיוחד אם אתה חוויה שינויים בראייה, כאב חמור, דימום שלא מפסיק, או נזק ברקמה ברור. הערכה מוקדמת על ידי מנתח עיניים אסתטי יכולה למנוע סיבוכים ולשפר תוצאות ריפוי.
- מה קורה במהלך ייעוץ לפציעת עפעף או חלל עין?
- המנתח שלך יבצע בדיקה מפורטת, שעשויה לכלול בדיקת ראייה, תנועות עיניים, תפקוד עפעף, וחקירות דימות כמו סריקות CT להערכת היקף כולל של הפציעה. הוא/היא ידונה בפציעה הספציפית שלך, תבחן אפשרויות טיפול, והסביר מה יש לצפות במהלך ואחרי הניתוח. ייעוץ זה עוזר ליצור תוכנית טיפול מותאמת אישית לפציעה ולמטרות ריפוי שלך.
- מהם הסיבוכים הפוטנציאליים של שברי חלל עין או פציעות עפעף חמורות שלא מטופלות?
- טראומה שלא מטופלת יכולה להוביל לבעיות כרוניות כמו ראייה כפולה מלכידת שריר, ירידת עפעף, עין יבשה, אובדן ראייה, וחוסר סימטריה בפנים. זיהומים, דימום, וצפצופים יכולים להתפתח אם פציעות לא מתוקנות כראוי. התערבות כירורגית מהירה על ידי מומחה משפיעה באופן משמעותי על סיכון של סיבוכים ארוכי טווח ומשפרת תוצאות פונקציונליות ואסתטיות.
- כמה זמן בדרך כלל לוקח החלמה לאחר ניתוח טראומה?
- ריפוי התחלתי בדרך כלל מתרחש בתוך 1-2 שבועות, אך ריפוי מוחלט יכול לקחת מספר חודשים בהתאם לחומרת הפציעה. ייתכן שתחוו נפיחות, כחול, וחוסר נוחות קל במהלך השבועות הראשונים, שניתן לנהל באמצעות תרופות ممותקות וקומפרסים קרים. המנתח שלך יספק הוראות פעילות ספציפיות ולוח זמנים עבור ביקורים העוקבים להבטחת ריפוי ראוי וניטור לכל סיבוך פוטנציאלי.