Lacrimal
Tear-Sac Infections & Lacrimal Trauma
Infections of the tear-drainage system (dacryocystitis, canaliculitis) and traumatic injuries such as canalicular lacerations, and how they are repaired.
זיהומים של מערכת הדמע
דקריואדניטיס (זיהום בלוז הדמע)
- דלקת או זיהום בלוז הדמע בחלק העליון-חיצוני של מסלול העין
- חריף: חיידקי (Staphylococcus, Streptococcus) או ויראלי (EBV, חזרת, CMV, VZV); עיוות קיפוליות בצורת S כואב; טיפול בעזרת אנטיביוטיקה מערכתית או תרופות נוגדות ויראליות
- כרוני: קשור למחלה מערכתית — סרקואידוזיס, תסמונת שוגרן, לימפומה, מחלה הקשורה ל-IgG4; ביופסיה של לוז הדמע לרוב נדרשת לביסוס האבחנה
דקריוקנאליקוליטיס
דקריוקנאליקוליטיס הוא זיהום של הקנליקולוס (הערוץ המחבר בין הפונקטום לשק הדמע). הוא מאובחן בצורה שגויה ומטופל בצורה בלתי מספקת במקרים רבים — תמיד שקול זאת כשלמטופל יש "דלקת קרום ורידי כרונית" בעין אחת שלא מגיבה לטיפה.
- הסיבה הנפוצה ביותר: Actinomyces israelii היא האורגניזם המזוהה הנפוץ ביותר, יוצר קונקרציות גרגרניות אופייניות בתוך הקנליקולוס; Staphylococcus, Streptococcus, וצמחייה מעורבת גם נפוצים
- גורמים אחרים: Propionibacterium, Fusobacterium, Candida, Aspergillus, herpes simplex
- סימנים קלאסיים: עין אדומה חד-צדדית, הפרשה מוקופוגנית, פונקטום נפוח בצורת כיס ("תסמין כיס הדמע"); קונקרציות צהובות המופרשות מהפונקטום בעת דחיסה
- אבחנה: קלינית — בדיקה מעבירה בקלות אך עם תחושה "חלוקית"; מיקרוסקופיה וגידול של החומר המופרש מאשרים את האורגניזם
- טיפול: קנאליקוליטומיה (מדור בקנליקולוס דרך דופנו האחורית) עם קרציטה של הקונקרציות, ואחריה שטיפה בפניצילין או יוד-פובידון. אנטיביוטיקה מקומית בלבד כמעט תמיד נכשלת. הסרה חלקית של קונקרציות מובילה להישנות
דקריוציסטיטיס — חריף
דקריוציסטיטיס חריף הוא זיהום חיידקי של שק הדמע, הנובע כמעט תמיד מחסימת תעלת אנס-דמע עם עִכּוּז של דמע וזיהום משני.
- הצגה: כאב, אדמומיות וגידול כואב פתאומיים בזוית הקנטוס המדיאלית מתחת לגיד הקנטוס המדיאלי (מיקום זה מבדיל דקריוציסטיטיס מסינוסיטיס אתמואידאלית או מחיץ תת-עורי, המופיעים מעל או לאורך הגיד)
- אורגניזמים נפוצים: Staphylococcus aureus (הנפוץ ביותר), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, מקלות גראם-שליליים אצל חולים עם דיכוי חיסוני
- טיפול:
- אנטיביוטיקה אוראלית (Augmentin, Keflex) למקרים קלים עד בינוניים
- אנטיביוטיקה IV (nafcillin, vancomycin לכיסוי MRSA) למחלה חמורה, הפצה פריאורביטאלית, או כישלון טיפול אוראלי
- חמים דחוסים
- אל תבדוק מערכת המוזיקה החדה — בדיקה משמעותית מסיכון להפצת זיהום ויצירת פיסטולה
- ניתוח וניקוז אם נוצר חיץ ויש לו טעם רעוע
- ניתוח DCR לאחר רגיעת הזיהום החריף (בדרך כלל 4-6 שבועות מאוחר יותר) כדי למנוע הישנות
- סיבוכים אם לא מטופלים:
- דלקת קרום-אורביטאלית (פריאורביטאלית)
- דלקת וחיץ אורביטאליים (סכנת הראייה והחיים)
- פיסטולת דמע (ניקוז ספונטני דרך העור)
- מוקוצלה (שק התפוח כרוני בדחיסה בלא דלקת חריפה)
- תרומבוזיס של הסינוס הקוורנוזוס (נדיר אך עלול להיות קטלני)
דקריוציסטיטיס — כרוני
- שק דמע חסום כרונית המתודלק בנוזל מיובי או מוקופוגני עם דלקת חריפה מינימאלית
- הצגה כפרקי חוזרים של הפרשה קלה ואפיפורה, עם נפיחות רכה וניתנת לדחיסה בזוית הקנטוס המדיאלית
- לחץ על השק משחרר חומר מיובי דרך הפונקטום (בדיקת חזרה חיובית)
- עלול להכיל דקריוליתים (אבנים) מהיולים של Actinomyces או Candida
- טיפול: ניתוח DCR; אנטיביוטיקה מקומית מספקת הקלה עדכנית זמנית בלבד
טראומה למערכת הדמע — חתכי קנאליקולוס
חתכי קנאליקולוס מתרחשים כאשר טראומה לקיפולית המדיאלית חוותכת את הקנאליקולוס. מכיוון שהקנאליקולוס שוכן ממש מתחת לעור מדיאלי לפונקטום, אפילו חתכי קיפולית מדיאליים השנויים בספק לעתים קרובות מעורבים בו. אם לא מתוקנים בזריזות וביושר, התוצאה היא אפיפורה קבועה.
הכרה
- כל חתך מדיאלי לפונקטום צריך להיחשב כמעורב בקנאליקולוס עד שהוכח אחרת
- מנגנונים נפוצים: נשיכות כלב (תדר גבוה מאוד של מעורבות קנאליקולוס), פציעת אגרוף, תאונת כלי רכב, קרסון דיג
- הקנאליקולוס התחתון נפגע בתדר גבוה יותר מהעליון
- שני הקנאליקולוסים עלולים להיות מעורבים אם הטראומה חוצה את שתי הקיפוליות
עקרונות התיקון
תיקון קנאליקולוס חייב להתבצע בתוך 24-48 שעות לתוצאות הטובות ביותר. השלבים המרכזיים:
- זהה את שני קצוות הקנאליקולוס החתוך תחת הגדלה (מיקרוסקופ כירורגי או loupe)
- הנח שתל (צינור סיליקון) לשמירה על הלומן במהלך ההשגה ומניעת הצרות
- קרא את קצוות הקנאליקולוס מחדש על פני השתל עם תפרים עדינים וניתנים לספיגה (7-0 Vicryl או 8-0 Vicryl)
- תקן את הקיפולית בשכבות
אפשרויות שתל
- שתל מונוקנאליקולארי (Mini-Monoka): שתל ממוקם רק בקנאליקולוס הפצוע; תוספות בפונקטום; מונע נזק פוטנציאלי לקנאליקולוס תקין. מועדף לחתך קנאליקולוס תחתון מבודד
- שתל ביקנאליקולארי: לולאה דרך קנאליקולוסים עליונים ותחתונים; הוחזר באנף. נדרש כאשר הקנאליקולוס המשותף או שק הדמע מעורבים. חיסרון: טראומה פוטנציאלית לקנאליקולוס שאינו מעורב
- שתלים הוסרו ב-3-6 חודשים
שיעור הצלחה
- תיקון ראשוני זריז וקפדני משיג פטנציה תפקודית בכ-85-90% מהמקרים
- תיקון מתוחזק או כישלון של תיקון ראשוני עלול לדרוש DCR או בסופו של דבר Jones tube אם לא ניתן לשחזר את הקנאליקולוס
תיקון חתך קנאליקולוס — רצף קליני
חתכי קיפולית ליד הפינה הפנימית חוותכים לעתים קרובות את הקנאליקולוס — ערוץ ניקוז הדמע. התיקון דורש קרבה מיקרוכירורגית על גבי שתל סיליקון רך, המשמר את הערוץ פתוח בזמן שהוא מחלים.
שאלות נפוצות
- מה זו דקריוציסטיטיס?
- זיהום של שק הדמעות, בדרך כלל מאחורי תעלת דמעות חסומה — הגורם לכאב, אדמומיות וכיבוד בפינה הפנימית של העין. הטיפול כולל אנטיביוטיקה וכאשר ההתאבכות הסתיימה, בדרך כלל ניתוח DCR להסרת החסימה הבסיסית.
- מה קורה אם לקיעה בתעלת דמעות (קנליקולרית) לא תוקנה?
- לקיעה קנליקולרית שלא תוקנה במהירות יכולה להשתאפות עם חסימה קבועה וניטילת עיניים כרונית. תיקון מיקרוכירורגי בעיתוי עם שילוב סיליקון משחזר את ערוץ הניקוז.