Lacrimal
Tear-Sac Infections & Lacrimal Trauma
Infections of the tear-drainage system (dacryocystitis, canaliculitis) and traumatic injuries such as canalicular lacerations, and how they are repaired.
חלק מההדרכה המלאה שלנו לגבי ניתוחי צינורות דמע ומערכת דמיעה — דף זה מכסה זיהומי דמע וטראומה בעומק.
זיהומים של מערכת הדמיעה
דקריואדניטיס (זיהום בעדשת הדמע)
- דלקת או זיהום של בעדשת הדמע באזור העליון-חיצוני של חלל העין
- חד: בקטריאלי (Staphylococcus, Streptococcus) או ויראלי (EBV, אדנית, CMV, VZV); דפורמציה של העפל בצורת S כואבת; טיפול בחומרים אנטיביוטיים או אנטיוויראליים מערכתיים
- כרוני: קשור למחלות מערכתיות — סארקואידוזיס, תסמונת שוגרן, לימפומה, מחלה הקשורה ל-IgG4; ביופסיה של בעדשת הדמע לעתים קרובות נדרשת כדי לקבוע את האבחנה
קנליקוליטיס
קנליקוליטיס הוא זיהום של הצינור הקנליקולרי (הערוץ המחבר בין הפונקטום לשקית הדמע). זה מאובחן לעתים קרובות בטעות וטיפול בו אינו מספיק — תמיד שקול זאת כאשר למטופל יש "קוניון כרוני" בעין אחת שלא מגיב לטיפות.
- הגורם הנפוץ ביותר: Actinomyces israelii הוא האורגניזם שזוהה בתדירות הגבוהה ביותר, ויוצר את הגרגרים קונקרטים כיפוני הגופר המאפיינים בתוך הצינור הקנליקולרי; Staphylococcus, Streptococcus, ופלורה מעורבת גם הם תכופים
- גורמים אחרים: Propionibacterium, Fusobacterium, Candida, Aspergillus, herpes simplex
- סימנים קלסיים: עין אדומה חד-צדדית, הפרשה מוקונוגנית, פונקטום נפוח וצורם (סימן "הכיס הדמעי"); קונקרציות צהובות המתבטאות מהפונקטום בעת דחיסה
- אבחנה: קלינית — בדיקה עוברת בקלות אך עם תחושה של "חספוס"; מיקרוסקופיה וגידול של החומר המתבטא מאשרים את האורגניזם
- טיפול: קנליקוליטומיה (חתך של הצינור הקנליקולרי דרך דופנו האחורית) עם קוריטאז של הגרגרים, ואחריה השטיפה עם פניצילין או פוביידון-יודין. אנטיביוטיקה חיצונית בלבד כמעט תמיד נכשלת. הסרה לא שלמה של הגרגרים מובילה לשנוי
דקריוציסטיטיס — חד
דקריוציסטיטיס חד הוא זיהום בקטריאלי של שקית הדמע, כמעט תמיד הנובע מחסימה של צינור נזלי-דמעי עם עצירות של דמעות וזיהום משנית.
- הצגה: כאב פתאומי, אדמומיות, והתפחות עדינות במפגש הקנתוס המדיאלי מתחת לגיד הקנתוס המדיאלי (מיקום זה מבדיל דקריוציסטיטיס מסינוסיטיס אתמואידית או מנגע תחת עור, המופיעים מעל או לאורך הגיד)
- אורגניזמים נפוצים: Staphylococcus aureus (הנפוץ ביותר), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, מקלות גרם-שליליים בחולים חסרי חסינות
- טיפול:
- אנטיביוטיקה פומית (Augmentin, Keflex) למקרים קלים עד בינוניים
- אנטיביוטיקה תוך-וריידית (nafcillin, vancomycin לכיסוי MRSA) למחלה קשה, התפשטות סביב המסלול או כישלון של טיפול פומי
- חיבוקי חום
- אל תבדוק מערכת זקופה בחריפות — בדיקה עלולה להוביל להפצת זיהום ויצירת נקב
- חתך וניקוז אם נוצר מורד וזה רזוז
- ניתוח DCR לאחר שהזיהום החד פוג, (בדרך כלל 4-6 שבועות מאוחר יותר) למניעת שנוי
- סיבוכים אם לא מטופלים:
- צילוליטיס preseptal (סביב-מסלול)
- צילולוליטיס מסלול וניקוז (איום על ראייה וחיים)
- נקב דמעי (ניקוז ספונטני דרך העור)
- מוקוצלה (שקית חסומה מתורחבת כרונית ללא זיהום חד)
- תרומבוזה של הסינוס הקאברנוסי (נדיר אך עלול להיות קטלני)
דקריוציסטיטיס — כרוני
- שקית דמע חסומה כרונית התפוחה עם נוזל מוקואידי או מוקונוגני עם דלקת חד מינימלית
- מתייצגת כפרקי חוזרים של הפרשה קלה ואפיפורה, עם הנפחה רכה וניתנת לדחיסה בקנתוס המדיאלי
- לחץ על השקית מביע חומר מוקואידי דרך הפונקטום (בדיקת חזרה חיובית)
- עלולה להכיל דקריוליתים (אבנים) מ-Actinomyces או מיני Candida
- טיפול: ניתוח DCR; אנטיביוטיקה חיצונית מספקת רק הקלה זמנית בתסמינים
טראומת דמיעה — פציעות צינור קנליקולרי
פציעות צינור קנליקולרי מתרחשות כאשר טראומה לעפל המדיאלי חותכת את הצינור הקנליקולרי. מכיוון שהצינור הקנליקולרי שוכן ממש מתחת לעור מדיאלי לפונקטום, גם פציעות עפל מדיאליות שנראות שטחיות לכאורה כרוכות בו לעתים קרובות. אם לא תוקן במהירות ובצורה נכונה, אפיפורה קבועה נוצרת.
הכרה
- כל פציעה מדיאלית לפונקטום יש להניח שכרוכה בצינור הקנליקולרי עד שהוכח אחרת
- מנגנונים נפוצים: נשיכות כלבים (תדירות גבוהה מאוד של מעורבות קנליקולרית), פציעת אגרוף, תאונת דרכים, טרפז דיג
- הצינור הקנליקולרי התחתון נפגע בתדירות גבוהה יותר מהעליון
- שני הצינורות הקנליקולריים עלולים להיות מעורבים אם הטראומה חוצה שני עפלים
עקרונות תיקון
תיקון צינור קנליקולרי חייב להתבצע תוך 24-48 שעות לתוצאות הטובות ביותר. הצעדים המרכזיים:
- זהה את שני קצוות הצינור הקנליקולרי הפגוע תחת הגדלה (מיקרוסקופ כירורגי או loupes)
- הצב שיכוך (צינור סיליקון) כדי לשמור על הלומן במהלך ההשתלבות ולמנוע הצרה
- קרב מחדש את הרקמה פריקנליקולרית (וכאשר כך ניתן, קצוות הצינור הקנליקולרי) על השיכוך עם תפרים עדינים
- תקן את העפל בשכבות
אפשרויות שיכוך
- שיכוך מונוקנליקולרי (Mini-Monoka): שיכוך מוצב רק בצינור הקנליקולרי הפגוע; תקע בפונקטום; הימנע מנזק פוטנציאלי לצינור הקנליקולרי הנורמלי. מעדיף לפציעה קנליקולרית תחתונה מבודדת
- שיכוך בי-קנליקולרי: לולאה דרך צינורות קנליקולריים עליונים ותחתונים; הוחזר באנף. נדרש כאשר הצינור הקנליקולרי המשותף או שקית הדמע מעורבים. חיסרון: נזק פוטנציאלי לצינור הקנליקולרי הלא מעורב
- שיכוך הוסר ב-3-6 חודשים
שיעור הצלחה
- תיקון ראשי מהיר וזהיר משיג פטנציות פונקציונליות בכ-85-90% מהמקרים
- תיקון בהשהיה או כישלון של תיקון ראשוני עלול לדרוש DCR או ultimately Jones tube אם לא ניתן לשחזר את הצינור הקנליקולרי
תיקון פציעה קנליקולרית — סדר קליני
פציעות עפל קרוב לפינה הפנימית חותכות לעתים קרובות את הצינור הקנליקולרי — ערוץ ניקוז הדמע. תיקון דורש קירוב מיקרוכירורגי על שיכוך סיליקון רך, אשר שומר על הערוץ פתוח בעוד שהוא מתרפא.
